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消化器癌術後サーベイランスの必要性

消化器癌(食道癌、胃癌、大腸癌(結腸癌・直腸癌)など)の診断に至った場合、治療前に病期診断を行います。外科的治療が適応となれば手術となります。病理結果から術後病期診断が得られ、その後一定期、慎重な術後フォローアップを行う(サーベイランス)必要があります。複数回受けなければならない消化器内視鏡検査は精神的・身体的の両面からのストレス負荷を伴います。当院ではそういった方へ少しでも侵襲の少ない胃カメラ検査・大腸カメラ検査をご提供することで消化器癌術後の皆様へすこしでもお役立てできればと考えております。

手術を行って頂いた高次医療機関様と綿密な病診連携を行うことが極めて大切となります。2次癌病変の早期発見、再発予防などを確認するため、当院で定期的な胃カメラ検査・大腸カメラ検査のご用命頂いている方が年々増えております。

 

食道癌の術後サーベイランス

食道がん治療後の経過観察

図38:食道がん術後のリンパ節再発(CT画像)

食道がんの治療後は定期的に経過観察のため検査を受けていただく必要があります。その目的は、(1)食道がんの再発(局所再発、リンパ節転移や遠隔臓器への転移)【図38】の早期発見、(2)他臓器に新たにできるがんの早期発見です。

食道がんにかかられた患者さんは約23%程度の頻度で他の臓器にもがんができることがわかっており、咽頭を中心とする頭頸部がん、胃がん、大腸がんの順で多いと報告されています。したがって経過観察では内視鏡検査を受けて、食道だけでなくのどや胃、大腸も十分に観察しなければなりません。

経過観察方法、時期については各施設で少しずつ異なり、日本食道学会で推奨する決まったプロトコールは無いのが現状ですが、がんのステージ、受けられた治療方法によって変わってきます。

1)内視鏡治療を受けられた患者さん

図39:表在食道がんの深達度とリンパ節転移頻度 日本食道学会編「臨床・病理 食道癌取り扱い規約 第11版(2015年)」 (金原出版)より作成

内視鏡的食道粘膜切除術(Endoscopic mucosal resection:EMR)や内視鏡的食道粘膜下層剥離術(Endoscopic submucosal dissection:ESD)により食道がんの治療を受けられた患者さんは、食道がんの壁深達度により経過観察方法が変わってきます。

すべてのがんは粘膜の最も内側の「上皮」から発生します。粘膜固有層までにとどまるがんはリンパ節転移の可能性はほぼ0%であることが分かっています【図39】

病理組織検査で粘膜固有層までのがんであったと診断されれば治療後にCT検査などでリンパ節再発を検索する必要は基本的にありません(肺がんなどのスクリーニング目的で撮影している施設もあります)。

 

図40:食道がん内視鏡治療後の瘢痕近くに発見された早期食道がん

一方で、治療した場所やそこから離れた食道にがんができないか【図40】、また頭頸部がん、胃がん、大腸がんの検索のため内視鏡検査は必要です。

食道内の別部位の再発は、禁酒をすることで抑制できます。経過観察の期間は、最初の1、2年は3ヶ月から6ヶ月毎、その後期間を延ばしていくのが一般的です。粘膜筋板に浸潤もしくは粘膜筋板からわずかに(200µmまで)粘膜下層に浸潤していた場合は約10%程度のリンパ節転移の可能性があります。

また粘膜下層にしっかりと(200µm以上)がんが浸潤していた場合は約半数の患者さんにリンパ節転移があります【図39】。リンパ節転移の可能性がある場合は上記の内視鏡検査に加え定期的にCT検査やPET検査などでリンパ節再発や他臓器転移を検索する必要があります。

リンパ節再発や他臓器転移は2~3年後に発見される場合もあり定期的に長期間経過観察する必要があります。

2)手術を受けられた患者さん

表在がんでもリンパ節転移の可能性があると判断された患者さんや進行がんの患者さんは手術または放射線照射を主体とする治療を受けます。手術を受けた後は再発の早期発見のため定期的にCTを中心とした検査を行います。このCT検査でリンパ節再発【図38】、遠隔臓器転移の検索を行います。施設によってはCT検査ではなくPET検査を行っている施設もあります。

他にも頸部、腹部超音波や骨シンチグラフィーなどを行う場合もあります。食道がんの再発は80%以上が手術後2年以内に起こることが分かっています。そのため最初の1、2年は3~6ヶ月毎など短期間でCT検査を繰り返し、その後期間を延ばしていくのが一般的です。

また、他臓器に新たにがんができる可能性もあります。前に述べましたが、食道がんに合併する他臓器がんで最も多いものは頭頸部がんと胃がんです。頭頸部がん、胃がんが進行した状態で見つかると食道がんの手術後では手術することができない場合もあります。そのため年に1回は内視鏡検査を行い再発があったとしても内視鏡治療で対応できる早期の状態で発見できるように心がけています。

3)根治的化学放射線療法後の患者さん

食道がんが手術可能な状態であっても様々な併存疾患で手術ができない場合、もしくは手術を希望されない患者さん、他臓器浸潤や遠隔リンパ節転移のある場合などに有用な治療法として根治的化学放射線療法があります。

約1ヶ月半程度の放射線照射に加えCDDP+5FUを中心とする抗がん剤治療を放射線と併用で2コース行うのが現在の標準的な治療法です。この治療法を受けられた患者さんは、まずがんが消えたかどうかを確認することが重要となります。治療終了時(終了後3~4週後)に内視鏡による生検組織診断、CT検査もしくはPET検査で評価し、がんが消えている(complete response:CR)場合、定期的に経過観察をしていくことになります。検査での要点は局所再発の早期診断とリンパ節、他臓器転移の早期診断です。局所再発の検索には内視鏡検査を行うことになります。

内視鏡検査時に組織を採取し病理組織診断を併用し参考にします。リンパ節再発や他臓器転移の検索にはCT検査もしくはPET検査を受けていただく必要があります。これらの遺残や再発は大部分が1~2年以内に起こることが多く、そのため根治的化学放射線療法後の経過観察をされる患者さんの場合は内視鏡検査とCT検査もしくはPET検査を最初の1、2年は3ヶ月から6ヶ月毎に、それ以降徐々に期間を延ばしていくのが一般的です。

再発が確認された場合は手術による切除を第1に考えますが、リンパ節転移や他臓器転移がなく局所の遺残再発のみの場合はEMR、ESDの内視鏡切除で対応可能な場合があります。内視鏡切除が不可能の場合でも光線力学療法(Photodynamic therapy:PDT)で治療が可能なことがあります。

また放射線照射後の局所再発はがんが急速に大きくなる場合があるので、つかえ感などの症状を自覚した場合は早めに主治医にご相談ください。

4)その他の治療を受けられた患者さん

食道がんの治療としては、そのほかにもステント治療、抗がん剤単独治療、緩和治療などの治療法がありますが、これらの治療法を選択される場合は患者さん毎に状態が大きく違いますので主治医とご相談ください。

 

 

 

胃癌の術後サーベイランス

進行胃癌の診断に至り、外科治療にて癌病変を標準治療にて決められた周囲のリンパ節と切除(リンパ節郭清)の上、術後再建といって食物が問題なく通過できるよう切除後の消化管をつなぎ合わせる手術を行います。

 

胃癌の術式

胃全摘術 噴門部に近い癌や、胃を残すことが困難と判断した場合に採用される術式

再建術式 食道空腸吻合術(ルーワイ吻合)

 

幽門側胃切除術 胃の肛門側2/3を切除する術式

再建術式 BillrothⅠ法再建術、ルーワイ吻合術

 

幽門温存胃部分切除術 噴門部、幽門部から癌病巣まで距離があり、ダンピング症候群など予防目的に幽門部を温存した術式

 

噴門側胃切除術 噴門部~体上部の胃癌で胃上部1/3~1/2を切除する術式

再建術 ダブルトラクト法再建術、食道残胃吻合術

 

 

胃癌手術後の問題点は  第1の問題点は

胃切除術を行うことで生理的な胃の機能が低下し胃切除後症候群の問題生じます。ダンピング症候群、逆流性食道炎症状、貧血症、癒着性イレウスなど様々な症状が起こりうります。食生活など生活習慣の改善指導を含めた計画的な治療が必要となってきます。

そして第2に再発、残胃癌、重複癌の早期発見が極めて大切となります。腫瘍マーカー(CEA、CA19-9)並びにCT検査、そして胃カメラ検査によるサーベイランスが必要です。再発時の腫瘍マーカーの上昇は画像診断より2~3カ月程度先行するとの報告もあります。

当院ではご紹介頂いた高次医療施設様と綿密な病診連携を行うことで消化器癌医療の質の保証や安全の確保に少しでもお力添えできればと願います。

出展 国立がん研究センター東病院HP

 

 胃がんについて

 

大腸癌の術後フォローアップ

 大腸癌治療について

内視鏡治療

経肛門的切除術

手術治療(腹腔鏡下手術、開腹手術)

化学療法

放射線療法

大腸癌の診断に至った場合、癌の進行度と部位により術前病期診断を行い治療法を選択します。上記単独もしくは複数を組み合わせて治療ストラテジーを練ります。

 

 大腸癌手術の予後について

大腸癌は手術治療で取り切れていると思われても再発することがあります。病期が進行するにつれ再発率は上昇すると報告されています。大腸癌は発生部位により悪性度が異なることが分かっており(結腸<直腸、直腸で左側<右側が悪性度が高いと言われています)。

術後再発率
ステージI  3.7%
ステージII 13.3%
ステージIII 30.8%
(大腸癌研究会プロジェクト研究1991~1996年症例)

再発した場合は再発部位と病変の数により治療法が異なります。治療によって治癒できるものもありますので、正確に再発時の精査を行うことで、治療法を決定します。大腸癌の予後は5年生存率で表されます。ステージが進行するほど生存率は低下すると報告されています。
ステージ0 94.0%
ステージ1 91.6%
ステージII 84.8%
ステージIIIa 77.7%
ステージIIIb 60.0%
(大腸癌研究会・大腸癌全国登録(2000~2004年度)より。ステージ分類は大腸癌取扱い規約第6版による)

 

 術後の定期検査

サーベイランスとは再発を早期に発見し治療することで予後を改善することを目的とする考え方である。異時性多発癌のサーベイランスに大腸カメラ検査は有用である。

腫瘍マーカー 血清CEAと血清CA19‒9を測定する。

胸部CT 肺転移,縦隔や頸部のリンパ節転移を検索する。

腹部CT 肝転移などの腹部再発巣を検索する。

骨盤CT 直腸癌の局所(骨盤内)再発を検索する。

MRI  肝転移巣や骨盤内再発巣の確認にMRIを考慮する。

大腸内視鏡検査 吻合部再発や異時性多発癌の病巣の検索に力を発揮する。経肛門的局所切除,低位前方切除などの局所再発のリスクが高い術式を施行した症例においては吻合部の評価を術後早期(術後3~6カ月後,術後6~12カ月後)に行うことを推奨するガイドラインもある。

 

大腸がんは進行度により再発のリスクが異なります。手術を行う方の多くは進行度の高いケースが多いため、再発のリスクも高くなります。大腸がんの再発は早期に発見されれば治癒することも多く、早期の再発発見が望ましいのです。定期的な腫瘍マーカーとCT検査のチェックで多くの再発の診断が可能です。当院では、近隣の病院や画像検査施設と連携しCT検査をチェックしていきます。また、大腸がんの手術後には新たに大腸にがんが出来るケースが多くみられます。そのため定期的な大腸カメラ検査が必須となりますが、多くの病院では5年が経過すると定期的なフォローの終了とともに大腸カメラ検査も途絶えてしまうことが問題です。当院では5年を経過した後も引き続き定期的な大腸カメラ検査を行い、新たな大腸がんの予防に努めていきます。

出展 日本食道学会

   国立がん研究センター東病院HP

   日本臨床外科学会HP

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